Demande de rappel | FreeStyle Diabète

Je suis

Patient / Utilisateur

Médecin / Infirmier

Pharmacien

Autre

Civilité

Mme

Nom de l'officine required

Numéro client

Code Postal required

Ville

Prénom

Nom

Numéro de téléphone

Produit

Votre demande concerne

Territoire

Votre message

Date de rappel souhaitée

En cochant cette case, j'autorise Abbott France à collecter des données personnelles de santé (nom, prénom et type de lecteur) me concernant. Ces informations sont considérées comme des données de santé dans la mesure où elles sont collectées sur une plateforme de services et de commande d’accessoires pour dispositifs médicaux destinés à des patients atteints de diabète.